Contoh Formulir Pendaftaran dan Pernyataan Diksar

Bagi kelompok atau organisasi pecinta alam, pendiksaran merupakan hal pokok dalam membentuk mental serta pembelajaran dasar anggota baru, agar lebih memahami makna bergabung dalam komunitas pecinta alam. Sekaligus sebagai sarana menyalurkan hobi dan tempat bersilahturahmi, khususnya antar sesama pecinta alam.

Namun di sisi lain, pendiksaran lebih dominan pada latihan fisik yang berlebihan hingga ada kasus peserta diklat meninggal dunia dalam pendiksaran. Olehnya itu, melalui contoh lembar formulir pendaftaran ini sekadar mengingatkan bagi para panitia/instruktur diksar, kiranya dapat memperhatikan penyakit-penyakit peserta yang tertera pada lembar pendaftaran seperti berikut;

Contoh Formulir Pendaftaran

Anggota Baru Tahun 2016

Nama	: .......................
Tempat/Tanggal Lahir	: .......................
Agama	: .......................
Jenis Kelamin	: .......................
Pendidikan Terakhir	: .......................
Pekerjaan	: .......................
Penyakit Yang Diderita	: .......................
Penyakit Yang Diderita Sekarang	: .......................
Alamat Lengkap	: .......................
	: No. Telp./HP. .....
Prestasi/Pengalaman Yang Dimiliki	: a). ...................
	: b). ..................
	: c). ..................
Latar Belakang Organisasi	: ......................
	: Tahun ... s/d ....
	: Jabatan ..........

.........., ............

Calon Anggota

.............................

Catatan:

1. Formulir diisi dengan benar dan sejujurnya
2. Menyerahkan Pas Photo ukuran 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar
3. Pengambilan Formulir selambat-lambatnya: .................
4. Biaya pendaftaran sebesar Rp. ...........

Contoh Lembar Pernyataan DIKSAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama	: .......................
Tempat/Tanggal Lahir	: .......................
Agama	: .......................
Jenis Kelamin	: .......................
Pendidikan Terakhir	: .......................
Pekerjaan	: .......................
Penyakit Yang Diderita	: .......................
Penyakit Yang Diderita Sekarang	: .......................
Alamat Lengkap	: .......................
	: No. Telp./HP. .....

Untuk selanjutnya disebut sebagai PESERTA pada Kegiatan Pendidikan Dasar Giat Alam Bebas yang diselenggarakan oleh Organisasi/Kelompok Pecinta Alam "........" pada tanggal .... bulan .... tahun .... di daerah .............................

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia mentaati seluruh tata tertib/peraturan yang telah ditetapkan oleh Panitia dan Instruktur selama kegiatan berlangsung dan bersedia pula menerima keputusan untuk dikeluarkan dari kegiatan ini apabila melanggarnya
2. Apabila saya tidak diperkenankan mengikuti sebagian atau seluruh kegiatan atas dasar penilaian dari panitia dan instruktur karena saya lemah mental, lemah jasmani ataupun karena tindakan saya sendiri yang tidak dipertanggungjawabkan dan dapat membahayakan keselamatan peserta lain, maka saya akan menerima kepetusan tersebut degan sepenuh hati
3. Saya atau keluarga saya menjamin tidak akan melakukan tuntutan atau gugatan apapun, baik perdata maupun pidana kepada panitia dan instruktur serta jajaran keatasnya, jika selama penyelenggaraan kegiatan tersebut di atas terjadi hal-hal yang mengakibatkan cedera, cacat atau bahkan meninggal dunia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan atau intimidasi dari siapapun juga, serta telah disetujui oleh orangtua/wali.

............., ...........

Yang membuat pernyataan

............., ...........

Diketahui/Disetujui

oleh orangtua/wali

............................